Kérjük, nyomtatott NAGYBETŰVEL KITÖLTENI!

Név:		
Születési név:		
Anyja neve:		
Születési hely és idő:		
Állandó lakcím:
(Irányítószám, Város, Utca, Házszám)		
Postai értesítési cím:
(ha eltér az állandó lakcímtől)		
Telefonszám:		
E-mail cím:		
Végzettség:
(eredeti oklevél szerint, szak megjelölésével)		
Eredeti oklevelet kiállító intézmény neve:		
Eredeti oklevél kiállításának időpontja (év, hó, nap):		
Eredeti oklevél száma / ikt.sz.:		
Igényelt díszoklevél típusa:
arany - 50 év | gyémánt - 60 év
vas - 65 év | rubin - 70 év | gránit - 75 év		

Oklevelemet a Pécsi Tudományegyetem díszoklevél-átadó ünnepségén szeretném átvenni.
(a megfelelő válasz aláhúzandó)

               	  IGEN     				                        NEM

Amennyiben nem, akkor a díszoklevél átadásának tervezett helye és időpontja (esemény):

Ha nem a központi egyetemi rendezvényen kerül sor az oklevél átadására, akkor pontos postázási cím (Iskola, önkormányzat, stb.):

Jelentkezem a Pécsi Diplomások Köre szervezetének elvi (ingyenes) tagságára, és hozzájárulok, hogy címemre az ingyenes tagkártyát megküldjék.
(a megfelelő válasz aláhúzandó)
              
  IGEN 			                            NEM

Az adatokat szolgáltató neve és aláírása:

Az adatszolgáltatás időpontja:

A díszoklevél kiállításához szükséges mellékletek:
-	oklevélmásolat
-	rövid szakmai életrajz (kézzel írott is lehet, max. 2 oldal)

Beküldési határidő: 2019. március 31.

Cím: Pécsi Tudományegyetem Rektori Hivatal Marketing Osztály 
 7622 Pécs, Vasvári Pál u. 4.

E-mail cím: alumni@pte.hu

Évfolyam-találkozók szervezésében segítséget nyújt a PTE Alumni Iroda.
Tel.: 72/251-200 | www.alumni.pte.hu | alumni@pte.hu

Az átadás tervezett időpontja: 2019. május vége